1.政策依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

2.服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中，原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

3.服务机构：武冈市14个乡镇卫生院、7个社区卫生服务中心、所有行政村（社区）卫生室

4.服务时间：法定工作日，夏季（7月1日-9月30日）：上午8:00-12:00，下午14:30-18:00；冬季（10月1日-次年6月30日）：上午8:00-12:00，下午14:00-17:30

5.服务内容：检查发现；随访评估和分类干预；健康体检。

6.服务流程：

     7.服务要求：

（1）高血压、糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村（社区）卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压、糖尿病患者，掌握辖区内高血压、2型糖尿病患者的患病情况。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对高血压、糖尿病患者进行健康管理。

（4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压、糖尿病患者健康管理服务。

（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

8.享受福利：患者可在医生的指导下改变不健康的生活方式，合理使用药物，将病情长期控制在理想水平。在管理过程中医生还可以及时发现其他健康问题，及时治疗。